La Spalla

LESIONE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI.

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La cuffia dei rotatori è costituita dai tendini dei muscoli sottoscapolare, sovraspinoso, infraspinato e piccolo rotondo. Questi tendini rappresentano il motore della spalla. La rottura della cuffia dei rotatori colpisce soprattutto pazienti di età superiore ai 50-55 anni.

La patologia può essere di natura traumatica o degenerativa. In genere si ha una genesi multifattoriale, includendo fattori estrinseci come un sovraccarico meccanico, la presenza di stress ripetitivi, e fattori intrinseci, quali un'alterata vascolarizzazione, un cambiamento delle caratteristiche elastiche del tessuto stesso, tipiche dell'invecchiamento, ma anche le caratteristiche posturali svolgono un ruolo importante.

Anche  nel giovane (<35 anni) si può presentare una patologia tendinea con lesioni ai vari stadi, ma soprattutto si riscontrano tendinopatie calcifiche e lesioni della cuffia ad eziopatogenesi traumatica.

Le lesioni della cuffia possono essere divise in 2 grandi gruppi: lesioni parziali, interessanti solo parzialmente lo spessore del tendine senza cioè mettere in comunicazione la cavità gleno-omerale con la borsa sottoacromiale, e lesioni a tutto spessore. I sintomi più comuni sono il dolore, la riduzione di forza e la difficoltà di movimento. Il dolore notturno è una delle caratteristiche di questa patologia e può essere tanto elevato da impedire il sonno. La diagnosi si pone tramite test clinici specialistici specifici e viene confermata dalla Risonanza Magnetica. In relazione al tipo di lesione, all’età ed alle esigenze funzionali, il trattamento può essere conservativo oppure chirurgico in artroscopia.

La tecnica di riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori prevede i seguenti tempi chirurgici: accurato esame diagnostico della gleno-omerale e dello spazio sub-acromiale, eventuale trattamento artroscopico delle lesioni associate, tenotomia del capo lungo del bicipite se questo appare parzialmente lesionato, infiammato o lussato, bursectomia, lisi del legamento coraco-acromiale ed eventuale acromioplastica, identificazione della geometria della lesione e determinazione della riparabilità della cuffia, debridement dei margini della lesione, preparazione del trochite, posizionamento della o delle ancore, passaggio dei fili di sutura attraverso la cuffia, esecuzione dei nodi, valutazione finale della tenuta della riparazione. A fine intervento verrà posizionato un tutore per il bloccaggio della spalla che verrà tenuto per 25 giorni circa.

Da non dimenticare che la biologia della guarigione tendinea prevede circa 3-4 mesi prima poter utilizzare normalmente l’arto operato e che questi tempi non vengono influenzati dal tipo di tecnica adottata dal chirurgo.

La riabilitazione è essenziale per il conseguimento di un buon risultato. Gli obiettivi della riabilitazione della spalla dopo un intervento chirurgico sono attualmente ben stabiliti. Occorre recuperare soprattutto la mobilità completa passiva della spalla, prima di forzare e lavorare in attivo e questo è ancora più importante per la chirurgia della cuffia dei rotatori.

INSTABILITA’ O LUSSAZIONE DELLA SPALLA.

La spalla, e più precisamente l’articolazione gleno-omerale, è stabilizzata dalla capsula articolare e dai legamenti gleno-omerali.

L’instabilità gleno-omerale è una  patologia che colpisce soprattutto pazienti di età inferiore ai 40 anni ed è caratterizzata dall’incapacità della testa omerale a rimanere centrata all’interno della cavità glenoidea durante alcuni specifici movimenti della spalla. Clinicamente si manifesta con episodi di lussazione (perdita totale dei rapporti articolari) o con episodi di sublussazione (perdita parziale dei rapporti articolari). In base alla struttura colpita si distinguono:  lesioni da avulsione del labbro antero-inferiore della glenoide (lesione di Bankart), lesioni da avulsione del labbro antero-inferiore della glenoide con distacco periostale (lesione di Perthes), lesioni da avulsione del labbro glenoideo antero-inferiore con distacco di un frammento osseo del bordo glenoideo (lesione di Bankart ossea o BonyBankart), lesioni del cercine postero-inferiore nell’instabilità posteriore e bidirezionale (lesione di Bankart inversa o lesione di Kim), la frattura da impatto posteriore della testa omerale nella lussazione anteriore (lesione di Hill-Sachs) e la frattura da impatto anteriore della testa omerale nella lussazione posteriore (lesione di McLaughlin) . Frequentemente l’avulsione del cercine, dopo un evento lussante da trauma, cicatrizza in posizione medializzata sul collo della glenoide così da far perdere al complesso capsulo-labrale la sua competenza funzionale, creando una condizione patologica definita ALPSA. Raramente l’avulsione del complesso capsulo-legamentoso può avvenire sul versante omerale, anziché glenoideo, creando una condizione patologica sintetizzata con l’acronimo HAGL

Generalmente il trattamento dell’instabilità di natura atraumatica è conservativo, mentre quello dell’instabilità traumatica può essere conservativo o chirurgico in relazione all’età, al numero delle lussazioni ed alle esigenze funzionali del paziente. Il trattamento può essere artroscopico o a cielo aperto.

Nelle instabilità traumatiche anteriori, la tecnica artroscopia prevede lo scollamento del cercine antero-inferiore lesionato, il debridement del collo glenoideo e la successiva reinserzione del cercine glenoideo mediante l’ausilio di ancorette metalliche o in materiale riassorbibile; inoltre in presenza di una lassità capsulare accentuata si può eseguire una plicatura capsulare posteriore per ricostruire la struttura ad amaca del legamento gleno-omerale inferiore. In presenza di una instabilità traumatica a fine intervento verrà posizionato un tutore in abduzione di 30° da mantenere per un periodo di 21 giorni circa.

CAPSULITE ADESIVA O FROZEN SHOULDER

La spalla, e più precisamente l’articolazione gleno-omerale, è avvolta dalla capsula articolare. La capsulite adesiva è caratterizzata da un’infiammazione della capsula articolare e colpisce soprattutto donne di età superiore ai 40 anni. Tale patologia può essere idiopatica, ovvero senza alcuna causa, oppure secondaria a traumi, a patologie metaboliche (diabete-tireopatie), a farmaci o a patologie dell’apparato gatroenterico. I sintomi più comuni sono il dolore, soprattutto notturno, e la difficoltà di movimento. Il trattamento, nella quasi totalità dei casi, è conservativo o infiltrativo ma alcuni casi richiedono il trattamento chirurgico in artroscopia.

ARTROSI DELLA SPALLA

L’artrosi della spalla, e più precisamente quella dell’articolazione gleno omerale, è caratterizzata da una degenerazione della cartilagine articolare. I pazienti maggiormente colpiti sono quelli di età superiore ai 55-60 anni. L’artrosi può essere sia post-traumatica che degenerativa primaria o da lesione massiva della cuffia dei rotatori. I sintomi più comuni sono il dolore e la difficoltà di movimento. In relazione alla sintomatologia, all’età ed alle esigenze funzionali il trattamento può essere conservativo, infiltrativo, chirurgico artroscopico o a cielo aperto (sostituzione protesica).