Il Ginocchio

LESIONE MENISCALE

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Il menisco è una fibrocartilagine che ha come funzione principale quella di ammortizzatore. Nel ginocchio abbiamo due menischi, quello interno e quello esterno. La lesione meniscale può presentarsi ad ogni età, tuttavia vengono distinte lesioni traumatiche tipiche dell’età giovanile e lesioni degenerative tipiche dell’età adulta, quest’ultime spesso associate ad artrosi del ginocchio.

  I sintomi più comuni sono il dolore in corrispondenza dell’interlinea articolare, il blocco articolare e la difficoltà di movimento.    La diagnosi è clinica, utilizzando test clinici specifici e strumentale con RMN e, se non eseguibile, con TAC.   Il trattamento può essere prevalentemente conservativo o infiltrativo per le lesioni degenerative oppure chirurgico artroscopico per le lesioni traumatiche. La meniscectomia selettiva consiste nella asportazione della sola parte lesionata e della regolarizzazione del residuo meniscale, cercando di mantenere il piu’ possibile il cosiddetto “muro meniscale” importante per la rivascolarizzazione del menisco e per la sua funzione di ammortizzatore. Si eseguono due piccole incisioni ai lati del tendine rotuleo, attraverso i quali introduco ottica e strumenti chirurgici.  Il paziente viene operato in Day Hospital. Il paziente lascia il reparto con due stampelle e deambulazione con carico progressivo. La riabilitazione fisioterapica varia a secondo del tipo di procedura chirurgica eseguita, circa 15 giorni per il menisco interno, 25 per quello esterno. La sutura meniscale può eseguirsi se la lesione e’ periferica nella cosiddetta “zona rossa” quindi vascolarizzata. Vengono utilizzate varie metodiche e materiali, da piccole freccette bioriassorbibili che inserite all’interno del menisco lesionato, permettono una buona collimazione della zona di rottura, oppure aghi con diverse curvature sui quali e’ montato un filo che permettera’ la sutura. Queste procedure sono eseguite  in artroscopia .

LESIONE DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE

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Il legamento crociato anteriore ha la funzione di stabilizzare il ginocchio sia in direzione anteriore che in rotazione. La lesione del legamento crociato anteriore è tipica del giovane ed è di natura traumatica prevalentemente sportiva. 

I sintomi più comuni sono, dopo il trauma, il dolore e la tumefazione e a volte  la sensazione di un rumore di crak , successivamente compare l’instabilità (sensazione di cedimento). In relazione all’età, alla sintomatologia ed alle esigenze funzionali il trattamento può essere conservativo o chirurgico artroscopico. La riparazione del LCA comporta il posizionamento di un innesto al posto del preesistente legamento. Un concomitante danno al menisco puo’ essere riparato contemporaneamente.  Intervento con tendine rotuleo (BPTB): è attualmente l’intervento di scelta e ancora il piu’ usato, prevede il prelievo della parte centrale del tendine rotuleo con due pasticche ossee (una dalla tibia l’altra dalla rotula), della lunghezza di circa 2,5 cm e largo 10 mm. attraverso una incisione cutanea di circa 8- 10 cm. Il neolegamento viene fissato attraverso un tunnel osseo effettuato nella tibia e nel femore con mezzi di fissazione bioriassorbibili.   Intervento con semitendinoso e gracile quadruplicato: i tendini dei muscoli gracile e semitendinoso provengono dalla regione posteriore della coscia e si portano anteriormente alla tibia inserendosi assieme al tendine del muscolo sartorio e andando a formare la cosiddetta zampa d’oca. L’asportazione dei due tendini attraverso uno specifico tenotomo, non comporta significative alterazioni nella cinematica delle funzioni. L’incisione cutanea e’ piu’ corta di quella per il tendine rotuleo ( 3-4 cm.), con un vantaggio estetico soprattutto nelle ragazze. Ognuno dei due tendini viene raddoppiato, cosi’ che’ il neolegamento sara’ costituito da quattro fasci fissati al femore e alla tibia attraverso l’utilizzo di mezzi di ancoraggio bioriassorbibili. Tale impianto, ha una resistenza sovrapponibile a quella del tendine rotuleo.   Intervento con tecnica a doppio fascio (double bundle):vengono utilizzati i tendini del gracile e del semitendinoso. Vengono quindi praticati due tunnel tibiali convergenti di 6 e 7 mm. e due tunnel femorali divergenti in modo da potere effettuare una ricostruzione “anatomica “del legamento crociato anteriore. Il fascio postero laterale ed antero mediale vengono passati nei rispettivi tunnel e fissati al femore mediante  due bottoncini collegati al tendine stesso ed alla tibia con piccole viti ad interferenza in materiale riassorbibile. Non c’è documentazione della maggiore affidabilità di questo intervento, apparentemente  più anatomico.
Intervento con allograft: si tratta di utilizzare come neolegamento, materiale prelevato da cadavere prefigerato, disidratato, e sottoposto a trattamento conservativo. Attraverso l’utilizzo di parti anatomiche di un donatore deceduto, si possono evitare le conseguenze e le problematiche del prelievo autologo. Vengono utilizzati trapianti provenienti da porzioni anatomiche come il tendine rotuleo, la fascia lata, il tendine di achille, i tendini del semitendinoso e gracile ecc. I vantaggi come gia’ accennato sono legati al fatto dell’eliminazione di tutti i problemi connessi con il prelievo autologo, con conseguente indebolimento di un tendine e di conseguenza di un muscolo. Gli svantaggi sono rappresentati dal rischio di rigetto e di trasmissione di patologie provenienti dal donatore. C’e da dire peraltro che tali rischi se pur presenti sono ormai ridotti al minimo.

Legamenti artificiali: raggiunsero il maggior successo alla fine degli anni 80, con utilizzo di materiali quali il Dexon, Lad, Fibre di carbonio, Gore-tex, Leeds-keio. Ben presto ci si rese conto delle complicanze e fallimenti degli impianti. A tutt’oggi l’utilizzo di materiale artificiale è stato quasi abbandonato.

LESIONE DEL LEGAMENTO CROCIATO POSTERIORE

Il legamento crociato posteriore ha la funzione di stabilizzare il ginocchio sia in direzione posteriore che in senso rotazionale. La lesione del legamento crociato posteriore è anche essa tipica del trauma sportivo o della strada. I sintomi più comuni sono il dolore e la tumefazione e l’instabilità. Il trattamento può essere conservativo o chirurgico in relazione all’età e alla sintomatologia.

LESIONI CARTILAGINEE

Trapianto autologo di condrociti: Questa tecnica merita un cenno particolare in quanto di recente scoperta ed alquanto innovativa. La cartilagine e’ un tessuto privo di irrorazione sanguigna e di innervazione e non e’ in grado di rigenerarsi. 

I condrociti sono le cellule del tessuto cartilagineo e hanno la capacita’ di produrre la matrice circostante. Il trapianto autologo di tali cellule, rappresenta una possibile soluzione soprattutto per il trattamento di lesioni nei giovani e negli sportivi.

Possiamo eseguire un trattamento in due  tempi , che è quello attualmente consolidato e più frequente o in un tempo solo.


TRATTAMENTO IN DUE TEMPI

I condrociti autologhi, vengono prelevati dallo stesso paziente al quale saranno reinnestati. Tecnicamente si preleva dal paziente una piccola porzione di cartilagine in zone non soggette al carico ( per il ginocchio a livello della faccia esterna della troclea), e la si manda in coltura in laboratorio. Successivamente quando la matrice cartilaginea è pronta, in genere dopo un mese, viene reimpiantata al paziente.  Tale metodica oltre ad essere utilizzata per il ginocchio puo’ essere una valida terapia anche per i difetti cartilaginei della caviglia.

Importante e’ l’eta’ del paziente, che non dovrebbe superare i 50 anni in quanto la capacita’ replicativa delle cellule cartilaginee dopo tale data, potrebbe essere deficitaria.


TRATTAMENTO IN TEMPO UNICO

Si esegue un prelievo di sangie midollare prelevato con apposito trocar dalla cresta iliaca, che si ritiene possa essere ricco di cellule staminali totopotenti progenitrici dei condrociti.

Lo stesso appositamente preparato su uno stafford che fa da letto viene applicato alla lesione condrale appositamente preparata nella stessa seduta operatoria

I risultati della letteratura sembrano confortare l'uso della metodica.